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Heal Your Hospital // Vertrauen durch Interaktion

Heal Your Hospital // Vertrauen durch Interaktion

Heal Your Hospital // Vertrauen durch Interaktion

Die moderne Medizin ist leistungsfähig, extrem sogar, aber wir haben ein Problem: Gute Medizin kann nur stattfinden, wenn alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten sinnvoll für den Patienten genutzt und aufeinander abgestimmt werden. Seit der DRG Einführung vor etwas mehr als 10 Jahren haben sich die Krankenhäuser zu Orten entwickelt, in denen Hochleistungsmedizin in rasanter Geschwindigkeit praktiziert wird. Liegezeiten haben sich zum Teil drastische verkürzt, die Anzahl stationärer Betten ist gesunken, die Fallzahlen sind stark angestiegen. „Wir machen nicht weniger Medizin, sondern schnellere“1. Unter diesen Bedingungen zeigen sich zunehmend die Grenzen des Systems. Überall herrscht Zeitmangel. Dies geht besonders zu Lasten der zwischenmenschlichen Interaktion und führt zu einer gestörten Vertrauensbildung. Unabhängig davon wie gut ein Patient informiert ist, bedeutet es immer einen enormen Vertrauensvorschuss, sich in die Hände von ärztlichem und pflegerischem Personal und im übertragenen Sinne auch in die einer Organisation wie dem Krankenhaus zu begeben. Hier hat der Patient es längst nicht mehr mit dem klassischen „Patient-Arzt-Pflege-Dreieck“ zu tun, von dem in der Literatur in der Regel zu lesen ist, sondern mit einer Vielzahl unterschiedlicher, am Behandlungsprozess beteiligten Personen. Es existieren viele und mannigfaltige Schnittstellen, die nicht selten zu Bruchstellen werden.

Moderne Medizin ist Teamarbeit und nur ein eingespieltes und eng zusammenarbeitendes Team kann eine sinnvolle und gute Behandlung auf die Beine stellen. Unter den angedeuteten Bedingungen erleben wir den Alltag allerdings viel zu häufig ganz anders. Es ist nicht genug Zeit vorhanden um neue Mitarbeiter vernünftig einzuarbeiten, die Personaldecke ist zu dünn und die Personalfluktuation zu hoch. Darunter leidet die Qualität der Patientenbehandlung ebenso wie die Ausbildung der heranwachsenden Generationen von Gesundheitsberuflern. Die bewusste Mitnahme und Einarbeitung aller am Prozess Beteiligten scheint in der Theorie selbstverständlich, in der Praxis ist sie es aber nicht. Diese Aspekte fallen schnell dem Zeitmangel zum Opfer, es entstehen Bruchstellen in der Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen. Klare Kommunikation bezogen auf Erwartungen, Aufgaben, Zuständigkeiten und Grenzen, insbesondere berufsgruppenübergreifend, muss im Krankenhaus zum Standard werden. Klar ist: nicht nur das Verhalten Einzelner, sondern vielmehr der organisatorische Rahmen bestimmen über Erfolge und Misserfolge. Trotz häufig hohem persönlichen Engagement kommt es zu suboptimalen Abläufen und zu ungeplanten Vorkommnissen, die im schlimmsten Fall tödlich verlaufen.

Fehler können tödlich sein

Die Handlungen einzelner Personen haben unmittelbare Konsequenzen, diese scheinen auch direkt adressierbar, aber die Handlungen sind auch immer eingebettet in das höchst komplexe System der gesamten Organisation Krankenhaus. Hier wird die Adressierbarkeit schnell schwierig bis unmöglich. Diesen Zusammenhang veranschaulicht folgendes Beispiel gleichermaßen eindrucksvoll und tragisch bezüglich der Konsequenzen, die letztlich immer zu menschlichen Schicksalen werden. Es ist ein Beispiel für individuelles und organisatorisches Fehlverhalten, das sich 2011 in einem Bielefelder Krankenhaus ereignete:

Das Deutsche Ärzteblatt2 berichtete, ein Medizinstudent im Praktischen Jahr, ein sogenannter PJler, sei mit der Blutentnahme bei einem neuneinhalb Monate alten Säugling beschäftigt gewesen, als eine Pflegerin eine unbeschriftete Spritze in das Krankenzimmer gebracht habe. Der PJler sei von einem „Gesamtauftrag“ zur Anfertigung eines „Tal-Berg-Spiegels“ bezüglich des verabreichten Antibiotikums3 ausgegangen. Er applizierte das Medikament intravenös. Fatalerweise war das Medikament in der Spritze aber ausschließlich zur oralen Gabe vorgesehen, der Säugling verstarb an einem anaphylaktischen Schock4. Der Fall wurde strafrechtlich verfolgt und der PJler wegen fahrlässiger Tötung verurteilt.

2013 wurde vor einem Berufungsgericht erneut verhandelt, an der individuellen Schuld des PJlers wurde von Seiten des Gerichtes nicht gezweifelt, aber der Richter nahm auch die Begleitumstände unter die Lupe. Letztlich stand die Aussage des Medizinstudenten, er sei von einem „Gesamtauftrag“ ausgegangen, gegen die Aussage der Pflegerin, er habe „lediglich den Auftrag zur Blutentnahme gehabt“. Der Richter identifizierte aber auch eine „Organisationsproblematik“, denn nach Aussage des Sachverständigen sei die Verwechslungsgefahr allgemein bekannt und daher „spezielle Spritzen für orale Medikamente in der Pädiatrie durchaus etabliert“. In der Bielefelder Klinik sei die Kennzeichnung der Spritzen nach Angaben des Chefarztes wie folgt geregelt gewesen: „Orale Spritzen sind unbeschriftet und verschlossen mit einem roten Combi-Stopper. Auf intravenösen Spritzen steckt eine Nadel mit Schutzhülle…“. Dem Sachverständigen zufolge seien PJler „‚das kleinste Rädchen im Getriebe‘. Derjenige, der eine Aufgabe delegiere, habe sich davon zu überzeugen, dass der Ausführende diese auch erledigen könne.“ Im konkreten Fall sei aber deutlich geworden: „Wer den PJler in Bielefeld in das Thema intravenöse Injektionen eingewiesen hat, konnte nicht ermittelt werden.“ Der Fall sei vielschichtig gewesen, so sei es um individuelle und organisatorische Schuld, sowie die Qualität der Ausbildung und um Fehlervermeidung gegangen. „Nach Ansicht von Dr. med. Joachim Boos, Oberarzt am Universitätsklinikum Münster und Pharmazeut, findet das Thema im Klinikalltag immer noch zu wenig Beachtung, ‚Es ist selten einer schuld, sondern es sind Fehlerketten und meist Probleme in der Kommunikation‘, erläutert Boos. Gefahrenquellen seien auch die vermeintlich profanen ‚very basics‘ ….“5

Einer der ethischen Leitsätze medizinischer Praxis lautet „primum non nocere“6. Dieser Grundsatz hat nicht nur für Ärzte Gültigkeit, sondern muss auch für alle Personen gelten, die mit, an und für Patienten arbeiten, also sollte er auch für die Organisation Krankenhaus oberstes ethisches Prinzip sein. Daraus ließe sich ableiten, dass die Verantwortung gegenüber Mitarbeitern und Patienten in besonderer Weise in dieser Organisation verankert werden muss. Sie muss die Menschlichkeit und Bedürfnisse ihrer Mitarbeiter berücksichtigen. Dazu gehört auch, die Verantwortung für den Prozess der Krankenbehandlung zu übernehmen und zwar nicht nur unter wirtschaftlichen Aspekten. Es ist unseres Erachtens zu kurz gegriffen, diese Verantwortungen bei Einzelpersonen zu suchen. Die Organisation Krankenhaus muss lernen, ihre Praxis zu reflektieren und entsprechend zu reagieren, also auch lernen, wie Mitarbeiter dazu befähigt werden können, konstruktiv zur Schnittstellenidentifizierung und -gestaltung beizutragen. Im besten Fall, bevor es zu derart dramatischen Ereignissen kommt wie dem vermeidbaren Tod eines Säuglings.

Durch Kommunikation die Performance verbessern

Die Organisation Krankenhaus sollte als ein Werkzeug gesehen werden, das den Menschen und ihren gesundheitlichen Belangen und nicht allein medizinischen, wirtschaftlichen oder politischen Zwecken dient.

Dieses komplexe Thema und die dadurch aufgeworfenen Fragen können hier nicht erschöpfend behandelt werden, dies ist unter anderem Gegenstand aktueller sozialwissenschaftlicher Forschung. Wir halten es aber für unumgänglich, uns intensiver mit dem Phänomen der Schnittstellen zu befassen und uns die „Schnittstellenproblematik als soziales Gestaltungsfeld zu erschließen“7. Bernhard Badura und Günter Feuerstein haben sich mit ihren Forschungen bereits Anfang der 90er Jahre diesem Thema gewidmet, aber in den darauf folgenden Jahren scheint dieser Ansatz der Auseinandersetzung mit der Organisation Krankenhaus nicht weiter verfolgt worden zu sein. Vor dem Hintergrund der schon damals stark zunehmenden Technisierung weisen sie eine enorme Fragmentierung des Behandlungsprozesses nach, wodurch wiederum die Anzahl an Schnittstellen steigt. Auch diagnostizierten sie bereits die oben beschriebene Auflösung des Dreiecksverhältnisses zwischen Patient, Ärzten und Pflegenden und sehen darin ein Systemdefizit, dass zur Ausdünnung psychosozialer Dimensionen an der Schnittstelle zum Patienten führt. Wir schlagen daher vor, ein „Organisations-Patienten-Verhältnis“ zu denken, welches dringenden Verbesserungsbedarf aufweist.

Aus einer mechanistisch-technischen Betrachtungsweise sozialer Systeme resultiert auch ein technisches Verständnis von Kommunikation. Kommunikation und Interaktion bedürfen vor allem der Ressource Zeit, diese wird aber zunehmend zugunsten anderer Aufgaben verplant, mit der Folge, dass uns immer weniger Zeit zur Pflege zwischenmenschlicher Kontakte zur Verfügung steht. Diese Zeit dürfen wir nicht einem ökonomischen Verständnis von Effizienz opfern. Es wird übersehen, dass sich menschliche und soziale Aspekte nicht wegrationieren lassen. So entstehen Spannungsfelder, die zunehmend zu inneren Konflikten der Akteure führen, die sich zwischen eigenem moralischen Anspruch und dem Funktionieren für die Organisation positionieren müssen. Kommunikation ist der Schlüssel, den wir nutzen möchten, um gegenseitiges Verstehen und damit Vertrauen möglich zu machen. Denn: Moderne Medizin ist Teamarbeit. Ein starkes Team „auf Station“ könnte Bruchstellen identifizieren und zu Schnittstellen werden lassen, es könnte für den Patienten der Anker im Meer der Organisation sein. Solch ein Team könnte das Fachwissen der verschiedenen Berufsgruppen und die unterschiedlichen Fähigkeiten der Teammitglieder im Umgang mit den organisatorischen Herausforderungen vereinen. Bei allen technischen und ökonomischen Entwicklungen, bei allem Glauben und Streben nach Fortschritt und trotz der begrenzten Möglichkeiten des Einzelnen dürfen wir die menschlichen und sozialen Dimensionen nicht ignorieren. Wir müssen den Umstand ernst nehmen, dass Kommunikation Realität schafft und dabei alles andere als eindeutig ist. Am Besten können wir uns in der unmittelbaren Interaktion verständigen und über unser Wirken vergewissern. Erst durch die Gestaltung der direkten Interaktion kann Vertrauen in die Organisation Krankenhaus wieder möglich werden.


1 Vogd, Werner (2006). Die Organisation Krankenhaus im Wandel – eine dokumentarische Evaluation aus Sicht der ärztlichen Akteure. Bern: Hans Huber.
2 Hibbeler, Birgit (2013). Fahrlässige Tötung: Urteil gegen PJler bestätigt. Deutsches Ärzteblatt.
3 „Tal-Berg-Spiegel“ meint die Bestimmung eines Medikamentenspiegels im Blut vor und nach Gabe des Medikaments.
4 Ein anaphylaktischer Schock ist eine lebensbedrohliche allergische Reaktion.
5 Zitate aus Hibbeler, Birgit (2013). Fahrlässige Tötung: Urteil gegen PJler bestätigt. Deutsches Ärzteblatt.
6 Vgl. Schulz, 2006. „Primum non nocere“ kann übersetzt werden mit „zuerst nicht schaden“.
7 Feuerstein (1996). S. 211–253. Aus Badura, B.; Feuerstein, G. (Hrsg.). Systemgestaltung im Gesundheitswesen – Zur Versorgungskrise der hochtechnisierten Medizin und den Möglichkeiten ihrer Bewältigung. Weinheim: Juventa.

Dieser Beitrag basiert auf dem bald erscheinenden Buch „Heal Your Hospital. Studierende für neue Wege der Gesundheitsversorgung“ (ISBN: 978-3863212407). Wie sähe ein Gesundheitssystem aus, in dem der Patient im Mittelpunkt steht? Wie können Krankenhäuser und ihre Beschäftigten die Selbstheilungskräfte effektiver stärken? Welches Vergütungssystem erfasst die Qualität medizinischer (Be-)Handlung am besten? Diese und andere Fragen diskutierten Studierende der Universität Witten/Herdecke zwei Semester lang im Rahmen eines interdisziplinären ‚Studium fundamentale‘. Ein AutorInnenteam hat die Ergebnisse wissenschaftlich untermauert und bezieht sie auch auf die eigene Praxis in Gesundheits- und Krankenpflege, Rettungsdienst und anderen Gesundheitsbereichen im In- und Ausland. Das Buch macht deutlich, wie kritisch und kreativ manche Gesundheits-‚Profis‘ von morgen über ihr Berufsfeld denken. Auch wenn nicht alle Visionen Wirklichkeit werden – ‚Heal Your Hospital‘ wirft Schlaglichter auf die Zukunft des Gesundheitswesens.

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