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Heal Your Hospital // Streifzug durch das Gesundheitssystem

Heal Your Hospital // Streifzug durch das Gesundheitssystem

Heal Your Hospital // Streifzug durch das Gesundheitssystem

Die Medizin steht heute an einem Punkt, an dem die Entwicklung ungewiss und bei allen Beteiligten viel Verunsicherung spürbar ist. Die Zeit wird schnelllebiger und die Rationierung macht auch vor dem Gesundheitssystem keinen Halt. Das merkt man zwar auch als Patient, aber es nimmt selten konkret greifbarere Züge an, als dass das Personal im Krankenhaus einen „gestressten“ Eindruck macht. Deutlicher wird diese Entwicklung, arbeitet man selbst direkt im Gesundheitssystem – also im Krankenhaus oder der Arztpraxis. Aber auch beim Verfolgen aktueller politischer Debatten zum Thema ist in den letzten Jahren eine deutliche Verschärfung der Tonlage wahrnehmbar. Immer häufiger fallen Wörter wie „Gesundheitswirtschaft“ oder „Ökonomisierung“. Und diese werden mittlerweile kaum mehr hinterfragt, sind vielmehr selbstverständlich geworden – auch im Sprachgebrauch der Leistungserbringer des Systems.

Die „Gesundheitswirtschaft“ betrifft uns alle irgendwann

Quer durch alle agierenden Parteien besteht ein gewisser Konsens und auch Tatendrang zur „Optimierung“. Von allen Seiten drängen Ideen heran, um das System zukunftssicher zu gestalten und ökonomische Auswüchse zu begrenzen. Dabei nimmt der Einfluss durch Wirtschaftler gefühlt immer weiter zu und die Entscheidungskompetenz auf ärztlicher Seite ab. Wir befinden uns in einer Spirale, in der wenige einen Überblick über den wohl komplexesten Versorgungsbereich unseres Sozialstaates haben. Immer häufiger treten Konflikte zutage, sei es zwischen Arzt, Pflege und Geschäftsführung, dem Arzt und der Krankenkasse bzw. deren medizinischer Dienst oder auch den Gremien der Selbstverwaltung und der Politik. Oftmals haben diese dann auch Einfluss auf weitere Ebenen – genannt sei hier nur die Arzt-Patienten-Beziehung.

Reformen ohne Fortschritt?

Die Wirtschaft hat das Gesundheitswesen also schon längst gänzlich umspannt und scheint allen Beteiligten zunehmend die Bewegungsfreiheit zu nehmen. Viele dramatisieren die Situation unnötig, andere wollen es noch nicht wahrhaben. Aber ist Ökonomisierung nur schlecht? Immerhin gehen damit meist Anreize einher, Ressourcen effektiv zu nutzen. Allerdings fühlen sich viele Arbeitskräfte in dem bestehenden System immer häufiger auf das Wort „Ressource“ reduziert. Und jedem sollte bewusst sein: wo es Anreize gibt, gibt es auch Fehlanreize. Genau das kommt in dem Reformmarathon des letzten Jahrzehnts zum Ausdruck. Ein großes Reformpaket nach dem anderen wurde umworben, glorifiziert und sollte das System umkrempeln, wobei oft nur die negativen Folgen des vorangegangenen versucht wurden auszumerzen und politisch nicht gewollte Anreize rückgängig zu machen. Aber mit jedem Baustein, der an diesem gewaltigen Konstrukt verändert wird, scheint das ganze Modell nur noch wackeliger und undurchsichtiger zu werden. Und tatsächlich sprechen auch die Prognosen eine düstere Sprache. Spätestens die demografische Entwicklung ist jedem ein Begriff und legt mit absoluter Erbarmungslosigkeit ihren Finger in die Wunde der bald Realität werdenden Kapazitätsgrenzen. Szenarien sagen für das Jahr 2060 Gesundheitsausgaben von 468 Milliarden Euro bei nur noch 40 Millionen Beitragszahlern voraus. Im Vergleich dazu gibt es heute ca. 51 Millionen Beitragszahler, die zusammen ca. 200 Milliarden Euro aufbringen müssen. Nach dem für 2060 berechneten Szenario müssten also rund 20 Prozent weniger Menschen mehr als die doppelten Ausgaben stemmen. Das klingt wenig ermutigend. Und trotzdem scheinen grundlegende Reformen im System unrealistisch, gibt es doch zu viele Interessen, die berücksichtigt werden wollen und müssen.

Anreizsysteme als zentrales Steuerelement

Aber wie können Anreize richtig gesetzt werden? Dazu ist es erst einmal wichtig, die bestehenden Strukturen zu verstehen und Geldflüsse im System zu kennen. Auch darum soll es in dem Buch „Heal Your Hospital“ gehen. Für alle, die in und an unserem Gesundheitssystem arbeiten, wird es zunehmend wichtig, die Anreize aller Agierenden zu verstehen. Gerade die großen politischen Organisationen folgen dabei bestimmten Regeln. Aber auch jedes „kleine Zahnrad“ in Form der Leistungserbringer ist durch Anreize steuerbar. Um das zu verdeutlichen, wollen wir Ihnen an dieser Stelle schon einen kurzen Einblick in tagtägliche Einflüsse unseres Handelns geben. Dazu müssen sie den „homo oeconomicus“ kennen lernen. Dieses Modell wird oftmals in der Wirtschaftswissenschaft und Spieltheorie angewandt und beschreibt ein Denken, das sich allein nach der Vernunft und persönlichen Präferenzen richtet, ohne Rücksicht auf soziale Normen und Regeln. Im Fokus der Entscheidungsfindung steht allein die Gewinnmaximierung, also die Ausweitung des eigenen Vorteils auf das größtmögliche Maß. Anhand dieses Modells werden oftmals Wirtschaftssysteme beleuchtet. Wie würde sich ein homo oeconomicus in dieser oder jener Situation verhalten?

Wir glauben, dass im Rahmen der zunehmenden Ökonomisierung der Gesundheitswirtschaft Entscheidungen immer häufiger auf Grundlage eben dieses Modells getroffen werden. Denn ähnlich wie oben beschrieben, funktionieren unsere gesamte Marktwirtschaft und damit auch die Entwicklung der Krankenhaus- und der ambulanten Leistungen. Wird eine Leistung besonders gut vergütet, findet sie wahrscheinlich auch – im Rahmen der Möglichkeiten – häufigere Anwendung. Jeder Anbieter von Leistungen handelt dabei nach seinen persönlichen Interessen.

Die Frage, die sich daraus ergibt, lautet: „Welche Anreize wollen wir uns setzen, um eine möglichst gute medizinische Versorgung zu gewährleisten?“ Dazu müssen wir jedoch mögliche Anreizsysteme verstehen.

Die Rahmenbedingungen sind schon gesteckt

Grundlage der Leistungserbringung in Deutschland ist das Wirtschaftlichkeitsgebot in § 12 des SGB V. Dieses besagt: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Die entscheidenden Worte hier sind: ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig. Die Ausgestaltung dieser Vorgaben wurde in den meisten Fällen in „Behandlungskatalogen“ – wie dem Operations- und Prozedurenschlüssel – sowie Leitlinien festgehalten. Doch zu Beginn einer jeden Behandlung muss erst einmal eine Diagnose gestellt werden. Durch welche Anreize die Diagnosefindung beeinflusst werden könnte, möchten wir Ihnen anhand verschiedener Vergütungssysteme zeigen.

Anreize werden Reaktionen hervorrufen. Was ist richtig?

Eine Möglichkeit der Vergütung stellt das Budget dar. Das bedeutet, dass einem Krankenhaus, einer Abteilung oder einer niedergelassenen Praxis eine begrenzte Summe für die Behandlungen aller Patienten in einem festgelegten Zeitraum zur Verfügung steht. In dieser Summe sind sowohl die Bezahlung der Mitarbeiter und Leistungen als auch das Verbrauchsmaterial etc. eingeschlossen. Ist das Budget, irgendwann aufgebraucht, lohnt sich eine weitere Behandlung von Patienten aus ökonomischer Sicht nicht mehr. „Der Laden“ könnte theoretisch „dicht machen“.

Vorteile einer solchen Budgetierung sind ein administrativ äußerst geringer Aufwand bei der Geldverteilung sowie gute Planbarkeit und Steuerbarkeit der zukünftigen Ausgaben im System. Dem gegenüber steht jedoch das Ausbleiben einer wirtschaftlichen Denkweise, die aber – wie Sie sich erinnern werden – im Wirtschaftlichkeitsgebot in § 12 SGB V explizit gefordert wird. Aus medizinischer und menschlicher Sicht fehlt zusätzlich jegliche Anpassung an Patientenbedürfnisse, da es bei überschrittenem Budget passieren kann, dass weniger Leistungen erfolgen. Als Resultat kann es so am Ende eines Quartals zu einer Unterversorgung oder zumindest einer „heruntergefahrenen“ Versorgung der Patienten kommen.

Eine weitere Möglichkeit der Vergütung könnte ein Tagespflegesatz darstellen, der schon einmal, in den 1970er- und 1980er-Jahren, in Deutschland Anwendung fand. Ein Tagespflegesatz bedeutet, dass jedes belegte Patientenbett einem Krankenhaus pro Tag eine gewisse Geldsumme einbringt, unabhängig davon, was mit diesem Patienten „gemacht“ wird.

Auch diese Variante ist administrativ relativ einfach zu beherrschen. Sie kann aber dazu führen, dass besonders schwere, komplizierte und somit aufwendigere Fälle vermieden werden und eine Abweisung von Patienten erfolgt. Unkomplizierte Fälle mit weniger erforderlichen medizinischen Leistungen versprechen bei dieser Variante mehr Gewinn. Auch würde jedes Krankenhaus versuchen, die Bettenauslastung möglichst nahe an 100 Prozent zu halten, wodurch wohl Liegezeiten unnötig verlängert werden würden und Kapazitäten bei akutem Bedarf blockiert wären. Insgesamt kann dieses Vergütungssystem also ebenfalls zu einer Fehlversorgung führen.

Eine weitere Variante der Bezahlung ist die Einzelleistungsvergütung. Es handelt sich dabei um eine Art leistungsbezogene Vergütung. Für eine bestimmte Leistung gibt es also eine bestimmte Vergütung, sowie beim Bäcker jedes Brot einen eigenen Preis hat. Die Berechnung der einzelnen Preise kann sich dabei durchaus als komplex erweisen, wogegen die Folgen in der Regel eine Produktivitätssteigerung nach sich ziehen. Mehr Leistung bedeutet auch mehr Geld. Je mehr Brote ich verkaufe, vor allem je mehr teure Brote ich verkaufe, desto mehr Geld ist später in der Kasse.

Es liegt nahe, dass aus diesem Prinzip im Bereich des Gesundheitswesens Leistungsausweitungen resultieren können – um mit mehr Leistungen mehr Geld zu verdienen. Um Leistungen auszuweiten, müssen entweder mehr Patienten ins Krankenhaus oder die Praxis kommen, worauf man nur schwer Einfluss nehmen kann bzw. womit sich kaum planen lässt, oder die eine oder andere Diagnose bzw. Indikation zur Therapie wird eben ein wenig großzügiger gestellt. Dies zeigt den großen Kritikpunkt an dieser Art der Vergütung. Langfristig kommt es zur Entwicklung einer sich stetig höher drehenden Kostenspirale mit massiver Überversorgung der Bevölkerung.

Im Gegensatz dazu steht die Vergütungsoption des klassischen festen Gehalts, eine verwaltungstechnisch einfache Variante, die den eben genannten Nachteil der künstlich erzeugten Leistungsausweitung umgeht. Im Gegenteil: Es ist vorstellbar, dass sie sogar zu einer Unterversorgung führen könnte, da der Leistungserbringer keinen ökonomischen Vorteil durch höhere Fallzahlen oder eine qualitativ hochwertige Behandlung hätte. Ist der Leistungsanreiz gering, folgt daraus wahrscheinlich eine Produktivitätssenkung und vermutlich sogar die Vernachlässigung von Patientenbedürfnissen. Positiv könnte man argumentieren, dass diese Variante es ermöglichen könnte, sich mit Zeit und Ruhe dem einzelnen Patienten zu widmen, anstatt möglichst viele Patienten in kurzer Zeit durchzuschleusen – das Gehalt bliebe ja dasselbe.

Damit also das Prinzip des festen Gehalts als Anreiz funktioniert, ist ein hohes Anspruchsdenken des Leistungsbringers an die Qualität seiner Arbeit notwendig.

Das soll nur ein kurzer und komprimierter Ausschnitt dessen sein, was im Buch gemeinsam erarbeitet, erklärt und sorgsam abgewogen wird. Aber bereits diese Banalitäten, mit denen jeder schon irgendwie in Kontakt gekommen ist, zeigen, wie komplex diese simple Frage nach der Art der Bezahlung ist. Es gibt kein Richtig oder Falsch. Es kann nur ein Abwägen von Vor- und Nachteilen geben.

Dieser Beitrag basiert auf dem im Sommer erscheinenden Buch „Heal Your Hospital. Studierende für neue Wege der Gesundheitsversorgung“ (ISBN: 978-3863212407). Wie sähe ein Gesundheitssystem aus, in dem der Patient im Mittelpunkt steht? Wie können Krankenhäuser und ihre Beschäftigten die Selbstheilungskräfte effektiver stärken? Welches Vergütungssystem erfasst die Qualität medizinischer (Be-)Handlung am besten? Diese und andere Fragen diskutierten Studierende der Universität Witten/Herdecke zwei Semester lang im Rahmen eines interdisziplinären ‚Studium fundamentale‘. Ein AutorInnenteam hat die Ergebnisse wissenschaftlich untermauert und bezieht sie auch auf die eigene Praxis in Gesundheits- und Krankenpflege, Rettungsdienst und anderen Gesundheitsbereichen im In- und Ausland. Das Buch macht deutlich, wie kritisch und kreativ manche Gesundheits-‚Profis‘ von morgen über ihr Berufsfeld denken. Auch wenn nicht alle Visionen Wirklichkeit werden – ‚Heal Your Hospital‘ wirft Schlaglichter auf die Zukunft des Gesundheitswesens.

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