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Heal Your Hospital // Die Organisation Krankenhaus im Umbruch – vom Kranken- zum Gesundheitshaus

Heal Your Hospital // Die Organisation Krankenhaus im Umbruch – vom Kranken- zum Gesundheitshaus

Heal Your Hospital // Die Organisation Krankenhaus im Umbruch – vom Kranken- zum Gesundheitshaus

Erinnern Sie sich noch an den ersten Tag in Ihrem Berufsleben? Vielleicht waren Sie aufgeregt und motiviert von großen Idealen und Zielen. Vielleicht konnten Sie es kaum erwarten, das in die Gesellschaft einzubringen, was Sie für wichtig hielten und während Ihrer Ausbildung gelernt haben. Als Mediziner möchten wir unseren Patienten helfen, sie in ihrem Heilungsprozess unterstützen und für sie da sein. Aber der Klinikalltag sieht aufgrund organisatorischer und zeitlicher Rahmenbedingungen nicht selten ganz anders aus, wie eine unserer ehemaligen Kommilitoninnen Julia berichtet.

Zwischenmenschliche Problematiken beeinträchtigen den organisatorischen Ablauf

„Ich hatte gerade mein Staatsexamen absolviert und war voller Vorfreude auf die Arbeit in der Klinik. Am Anfang brauchte ich ein wenig Zeit, mich einzuarbeiten, und hatte dadurch kaum Zeit für meine Patienten. Ich dachte, zu Beginn ist das normal, doch nach einigen Monaten hatte sich nichts daran geändert.“ Als wir Julia nach dem Arbeitsklima und ihrem Verhältnis zu ihren Vorgesetzten fragen, berichtet sie: „Auch mein Oberarzt war zeitlich sehr eingespannt und seine Aufmerksamkeit bekam ich besonders dann, wenn etwas schief gegangen war. So kam es, dass ich meine Aufgaben immer mehr mit den anderen Assistenzärzten und Pflegenden besprach. Dabei dachte ich mir, das ist eigentlich nicht Sinn und Zweck einer Facharztausbildung.“

Julia erzählt, dass unter anderem durch diese zwischenmenschlichen Problematiken auch der organisatorische Ablauf beeinträchtigt wurde. Es kam zum Beispiel immer wieder vor, dass den Patienten häufiger Blut entnommen wurde, als eigentlich nötig war. Dieser Umstand trug weder zum Wohle der Patienten noch zu einem verringerten Zeitaufwand oder weniger Kosten bei. „Ich stellte nach einem halben Jahr fest, dass ich die Sache selbst in die Hand nehmen muss, um etwas zu ändern“, sagt Julia. In einer Mittagspause berichtete sie dem Chef der Abteilung von der Problematik. „Ich habe ihm vorgeschlagen, gemeinsam als Team der Station, also mit den Pflegenden und dem Blutentnahmedienst zusammen, zu besprechen, wie man das verändern könnte.“

Dem Chef war die Situation bekannt und er reagierte resigniert, mit der Mitteilung, dass leider weder Zeit noch Geld vorhanden wären, um das Problem in Angriff zu nehmen. „Ich habe dann noch mit einigen anderen Verantwortlichen gesprochen, aber erntete nur wenig Wohlwollen. Also konzentriere ich mich jetzt auf meine Patienten und versuche, mir so viel Zeit wie möglich für sie zu nehmen. Aber so stehen lassen möchte ich das eigentlich nicht und ich werde weiter versuchen, Lösungen für bestimmte Problematiken bei uns auf Station wenigstens anzusprechen, denn manchmal beschleicht mich das Gefühl, dem Patienten mehr zu schaden als zu nützen, und dafür habe ich nicht sechs Jahre Medizin studiert.“

Demographischer Wandel verändert die Organisation Krankenhaus

An den Erfahrungen, die Julia machte, wird deutlich, wie wichtig die Frage ist, wie eine Arbeitsgemeinschaft organisiert ist: Gibt es Raum und Möglichkeiten für Veränderungen? Für neue Ideen? Und findet ein produktiver und regelmäßiger Austausch zwischen den Beteiligten statt, um Prozesse zu optimieren und ein angenehmes, heilsames Klima für die Patienten zu schaffen?

Die Realität in den Krankenhäusern ist geprägt von erhöhtem Stress, knappen Zeitfenstern für professionell empathische Gespräche mit Patienten, von ökonomischem Kostendruck und einer Komplexität, die nur wenige im Ganzen durchschauen. Deshalb ist es wichtig, sich jetzt und heute über das organisatorische Miteinander Gedanken zu machen und dieses an die gesellschaftlichen Veränderungen flexibel anzupassen.

In den vergangenen Jahrzehnten beobachten wir einen rasanten demografischen Wandel in unserer Gesellschaft, vom Babyboom hin zu einer immer stärker alternden Gesellschaft, mit mehr Frauen als Ärztinnen, dem Wunsch nach flexibleren Arbeitszeiten und einem Mangel an Pflegekräften und Fachärzten.1 Dies zeigt, dass Veränderungen der Arbeitsbedingungen und somit der Organisationsstruktur nicht nur erwünscht, sondern unbedingt notwendig und zu erwarten sind. Wir denken es ist wichtig, dass wir uns angesichts dieser zu erwartenden Veränderungen Gedanken darüber machen, wie wir „das Gesundheitshaus der Zukunft“ gestalten wollen.

Die Gründe für die organisatorischen und zwischenmenschlichen Problematiken im Krankenhaus sind sehr unterschiedlichen Ursprungs. Julia berichtet: „Vieles hat sich verändert, nicht nur das Gesundheitssystem, sondern auch die Patienten sowie die Ansprüche, Erwartungen und Vorstellungen der jungen Ärztinnen und Ärzte.“ Wir denken, ein großes Problem ist die mangelnde Fähigkeit unserer heutigen Organisationen, insbesondere der Kliniken, auf die neuen Anforderungen – bedingt durch den demografischen Wandel und die Bewusstseinsveränderungen, mit einem erhöhten Wunsch nach Freizeit, Familienleben sowie Selbstverwirklichung, bedingt auch durch die gut informierten Patienten – adäquat zu reagieren und sie zu berücksichtigen. „Ich habe wenig Freiraum für meine Ideen und beobachte an mir selbst, dass es oft um die Wünsche und Regeln meines Chefs geht und nicht um den Patienten“, so Julia. Daran wird deutlich, dass auch der Führungsstil sowie die gelebte formale Hierarchie bei der geringen Flexibilität in der Struktur eine Rolle spielen.

Die Organisation Krankenhaus lebt von den Fähigkeiten ihrer Mitarbeitenden

Doch aus welchen Grundaspekten setzt sich eine Organisation eigentlich zusammen? Nach Rudolf Mann ist eine Organisation von einer materiellen, äußeren Seite und einer geistigen, inneren Seite geprägt.2 Die äußere Seite beinhaltet Regeln, formale Abläufe und Hierarchien. Bei der inneren Seite geht es um gemeinsame Werte, Zukunftsbilder und Visionen. Eine Organisation, wo die materielle, durch Regeln und Hierarchien geprägte äußere Seite stark überwiegt und die geistige, kreative und initiative Seite an den Rand gedrängt wird, neigt dazu, hart und unflexibel zu werden. Das scheint heute in vielen Kliniken der Fall zu sein. So kann Julia ihre Idee, die zu einer Verbesserung der Situation der Patienten beitragen würde, was das Ziel und damit die innere Seite einer Klinik sein sollte, nicht umsetzen; unter anderem da der Vorgesetzte innerhalb der organisatorischen Rahmenbedingungen eine solche Veränderung nicht zulassen kann oder will. Außerdem wird Julia nur wenig eigene Kompetenz zugetraut, die Dinge selbst in die Hand zu nehmen. Sie meint: „Ich hätte mir auch gut vorstellen können, ein Treffen mit dem Team und alles weitere selbst zu organisieren, aber das war nicht möglich.“

Das unternehmerische Mitwirken eines jeden Mitarbeiters, im Sinne von Eigeninitiative und Eigengestaltung, ist in der heutigen Zeit erforderlich, damit hoch komplexe Organisationen flexibel und förderlich für alle Beteiligten bleiben und jeder Einzelne „intelligent im Sinne des Ganzen handeln“3 kann. Wir fragen Julia, was sich konkret ändern müsste und was die Hauptproblematiken aus ihrer Sicht sind. „Zuerst einmal müssten sich die Beteiligten gegenseitig konstruktiv die Schwierigkeiten klar machen, die im Organisatorischen täglich auf sie zukommen. Dann kann man versuchen, sich anders zu verhalten, anders das Ganze im Alltag zu gestalten und zu organisieren. Allein dadurch würde sich einiges, besonders im Kleinen ändern. Und damit größere Veränderungen möglich sind, ist es wichtig, dass die Vorgesetzten Veränderungen wünschen, mit uns auf Augenhöhe kommunizieren und unsere Beobachtungen ernst nehmen. Außerdem sollten sie deutlich zeigen, dass sie Interesse an Veränderungen haben. Ich denke, die Kommunikationsbarrieren zwischen den Vorgesetzten und den Mitarbeitern sind nicht selten der Grund für die Unzufriedenheit der Mitarbeiter und die schlechten Arbeitsergebnisse.“

Wir denken, dass einer der relevanten Ursachen für die Probleme in den Kliniken oft das von Dominanz geprägte Verhältnis zwischen den Vorgesetzten und ihren Mitarbeitern ist. Wie man so schön sagt: „Die Treppe wird von oben gefegt.“ Wir möchten an dieser Stelle einen genaueren Blick auf Hierarchien werfen und schauen dafür ein Stück in die Geschichte zurück.

Eine neue Fähigkeiten-Hierarchie macht Organisationsentwicklung im Krankenhaus möglich

Wir können beobachten, dass im Laufe der Geschichte ein Bewusstseinswandel von der Abhängigkeit von Führungspersönlichkeiten hin zu mehr eigenständig handelnden Individuen stattgefunden hat. Beispielsweise drückt die Entwicklung der direkten Demokratie diesen Bewusstseinswandel aus, anknüpfend an die Zeit der Aufklärung, die mit Immanuel Kant gefordert hat, sich des eigenen Verstandes zu bedienen. Auch Julia berichtet: „Meine älteren Kollegen erzählen, dass das, was der Chef sagte, früher nicht infrage gestellt wurde. Es wurde stillschweigend akzeptiert. Heute kommt ein ‚Infragestellen‘ häufiger vor. Wir jungen Ärzte wünschen uns eine Kommunikation auf Augenhöhe. Aber nicht nur wir, sondern auch die Patienten sind besser informiert und sagen nicht mehr zu allem Ja und Amen, was ihnen der Arzt empfiehlt.“

Nicht nur im Krankenhaus, auch in den Familien ist eine solche Entwicklung zu beobachten. Kinder und Jugendliche treten in ein kommunikatives Miteinander mit ihren Eltern, wählen ihren eigenen Beruf und verlassen teilweise schon sehr früh ihr Elternhaus. Wenn wir uns diese Veränderungen vor Augen führen, stellt sich die Frage, in welcher organisatorischen Form die Zusammenarbeit in den Kliniken heute angebracht ist und wie sie sich verändern müsste, damit wir die Fähigkeiten, Möglichkeiten und die Zufriedenheit jedes einzelnen Mitarbeiters und die der Patienten fördern.

Wir denken, dass Hierarchien, welche auf Fähigkeiten beruhen, gerade im Krankenhaus essenziell wichtig sind und dass Kriterien wie Praxiserfahrung und Kommunikationskompetenz bei der Auswahl von Führungspersönlichkeiten noch stärker berücksichtigt werden sollten. Es scheint offensichtlich, dass das Fehlen einer klar geregelten Hierarchie zum Beispiel in der Notfallambulanz nicht nur fatal, sondern im schlimmsten Fall letal wäre. Stellen Sie sich vor, ein Patient mit akutem Herzinfarkt kommt in die Notaufnahme und keiner fühlt sich hauptverantwortlich dafür, Anweisungen zu geben. Die Folgen wären mit großer Wahrscheinlichkeit tödlich! Julia sagt: „Ich bin absolut froh, in brenzligen Situationen zu wissen, dass der Oberarzt weiß, was zu tun ist, er hat mehr Erfahrung. Aber dieses mehr zu wissen sollte nicht ausgenutzt werden, um in Situationen, wo es nicht um Wissen geht, Druck auszuüben.“ Das heißt eine formale Hierarchie, in der klar ist, wer der Chefarzt, Oberarzt und Assistenzarzt ist, wird im klinischen Zusammenhang benötigt, aber wir denken, es bedarf einer charakterlichen Veränderung innerhalb dieser Hierarchie, sodass die Vorgesetzten sie im Sinne ihrer Fähigkeiten nutzen und nicht, um Druck auszuüben. So wäre ein formaler Rahmen im Sinne der formalen Hierarchie gegeben, der aber im Sinne der Fähigkeiten-Hierarchie gelebt würde. Dies würde auch bedeuten, dass die Positionen in der formalen Hierarchie nach den Fähigkeiten einer Person besetzt würden und nicht nach der Anzahl von wissenschaftlichen Veröffentlichungen oder Ähnlichem, das für die Position nicht relevant wäre. Diese Aspekte der Fähigkeiten-Hierarchie betrachten wir als absolut notwendig und zeitgemäß. Zum Beispiel ist Julia in Bezug auf das Blutabnehmen kompetenter als ihr Chef. Sie nimmt häufiger Blut ab, wohingegen er in der Regel nur die Ergebnisse zu sehen bekommt. Dennoch fällt er diesbezüglich die Entscheidung und das nicht zum Wohle des Ganzen. Er könnte an dieser Stelle Julia die Möglichkeit geben, die Sache selbst in die Hand zu nehmen.

Eine weitere negative Auswirkung formaler Hierarchien, wenn sie streng in diesem Sinne gelebt werden, schildert Julia wie folgt: „Ich beobachte an mir selbst, dass es vor lauter Angst davor, Fehler zu machen, oft um die Wünsche und Regeln meines Chefs geht und nicht um den Patienten.“ Sie beginnt mit dieser inneren Haltung die Patientenversorgung, also ihre eigentliche Aufgabe, aus den Augen zu verlieren und orientiert sich an ihrem Vorgesetzten. Anstatt ihre Fähigkeiten spontan und selbstorganisiert im Arbeitsprozess voll zu entfalten, ist sie gebunden an die Anweisungen von oben. Das führt zu einer vertikalen Ausrichtung im Miteinander von oben nach unten und die Ärzte schauen mehr auf ihren Chef nach oben als auf die vor ihnen liegende Aufgabe: die Patientenversorgung. In einer Fähigkeiten-Hierarchie wären alle auf die Aufgabe ausgerichtet und hätten das Anliegen, ihre Fähigkeiten zum Wohle des Patienten optimal einzusetzen. Da könnte man den Vorgesetzten ohne Angst alles fragen, wenn es zur Verbesserung der Situation des Patienten und des Arbeitsklimas beiträgt. Anregungen und ein produktives Miteinander würden den Vorgesetzten freuen, der er seine formal hierarchische Position nicht zum Druckausüben nutzt.

Organisationsentwicklung bedarf der Klärung der gemeinsamen Werte

Die Form der hierarchischen Organisationsstruktur in Krankenhäusern, wie wir sie heute noch häufig vorfinden, wirft schnell die Frage nach der Natur des Antriebs, der intrinsischen Motivation der Beteiligten in dieser Organisation auf. Ist ein Krankenhaus ein Ort, an dem Patienten bei der Heilung ihrer Leiden unterstützt und begleitet werden? Was ist die professionelle Ethik der Mitarbeiter? Das heißt mit welcher Absicht arbeiten Menschen im deutschen Gesundheitssystem? Im Idealfall geht es ihnen wie Julia, um den Patienten!

Uns scheint es wichtig, heute in den Kliniken den Wandel von einer mehr vertikal ausgerichteten formalen Hierarchie hin zu einer am Patienten und am Prozess der Krankenbehandlung orientierten, horizontal ausgerichteten Fähigkeiten-Hierarchie zu vollziehen. Dadurch würden die Fähigkeiten und der Wert der Arbeit jedes Einzelnen unabdingbar wichtig für den gesamten Prozess, mit dem Ziel, den Patienten möglichst gut zu versorgen und in seiner Gesundwerdung zu unterstützen. Der Vorgesetzte wäre in seinen Fähigkeiten gefragt, so wie jeder andere am Prozess Beteiligte. Dadurch wäre der Patient, für den die Leistung erbracht wird, im Vordergrund und es entstünde ein gemeinsames Interesse am optimalen Arbeitsfluss in der Versorgung sowie an einem Miteinander auf Augenhöhe.

Julia stimmt uns in diesem Punkt zu, doch gibt sie zu bedenken: „Man müsste die gemeinsamen Werte und Ziele immer wieder neu entwickeln und pflegen, damit eine gemeinsame Orientierung am Patienten auch wirklich möglich wird.“ Ein Abbau der materiellen, äußeren Seite einer Organisation muss mit dem Aufbau gemeinsamer Ziele und Werte einhergehen,4 damit die Organisation flexibel und somit bestmöglich auf die Bedürfnisse des Patienten reagieren kann.5

Die Eigeninitiative und Kreativität der Mitarbeiter muss von den Führungspersönlichkeiten gewünscht und aktiv gefordert werden. Sie benötigen dafür eine innere Haltung, die sich ein aktives Miteinander der Beteiligten, welches sich am Wohl des Patienten orientiert, wünscht und dieses fördert. Das gemeinsame Ziel, die Heilung des Patienten, hat oberste Priorität, alles andere ist eine Dienstleistung an diesem Ziel und Wert. Die Führungskräfte sind dafür da, das volle Potenzial der Mitarbeiter dadurch zu fördern, dass sie ihnen zutrauen, eine selbstorganisierte Patientenversorgung innerhalb ihres Kompetenzbereiches sicherzustellen. Ihnen dies zuzutrauen, bedeutet dabei nicht blindes Vertrauen, sondern ein sich Hineinversetzen in die Fähigkeiten und Aufgabenbereiche des anderen.6 „Vorausschauen und Mitdenken bei Erneuerungen müssen selbstverständliche Eigenschaften des gesamten sozialen Systems sein. Die Organisation wird selbst zur dienenden Funktion, die sich nach Bedarf verändern lässt.“7 Dadurch ist jeder Einzelne nicht überfordert, sondern gefordert und seine Fähigkeiten werden wertgeschätzt.

Der Vorgesetzte wäre dann dazu da, um mit den Mitarbeitern gemeinsame Ziele zu entwickeln, ihnen dann Freiraum zu lassen für die eigenständige Umsetzung und um nach einiger Zeit wiederum selbst die Umsetzungsqualität zu überprüfen. Es geht um Transparenz zwischen den Vorgesetzten und den Mitarbeitern, damit alle ein gemeinsames Zukunftsbild erkennen und sich darauf ausrichten können. Aber: „Heute geht es doch meist darum, nicht auf irgendwelchen Kosten sitzen zu bleiben, die Liegezeiten der Patienten möglichst kurz zu halten und so wenige Mitarbeiter wie möglich zu beschäftigen. Ich würde mich freuen, wenn wir uns auf Station mit unseren Vorgesetzten überlegen würden, weshalb wir eigentlich hier sind und was der Sinn unserer Tätigkeit ist“, sagt Julia.
Besonders im Krankenhaus, wo stark interdisziplinär zusammengearbeitet wird, führt eine solche Suche aller Beteiligten nach einem gemeinsamen Zukunftsbild der Gesundheitsberufler zu einer konstruktiven Zusammenarbeit, zum Wohle des Patienten, und zu einem Miteinander, in dem jeder Einzelne unabdingbar zum Gelingen des gemeinsamen Zieles beiträgt. Wie können solche Veränderungen herbeigeführt werden? Wie kann ein solcher Veränderungsprozess ablaufen? Zunächst einmal müsste ein Rahmen für Kommunikation und Austausch geschaffen werden, um alte Vorstellungen aufzubrechen und die Werte und Ziele neu und klar zu definieren.

Gemeinsame Ziele und Werte sind essenziell wichtig, damit jeder sinnvoll in seinem Bereich handeln kann.8 Den Wandel als eine Möglichkeit zu begreifen, um für ein neues Miteinander und eine neue Organisation zu arbeiten, bringt uns dem Ziel einer am Menschen und Patienten orientierten Medizin ein Stück näher. Um es positiv zu formulieren: Wie können wir die Kraft, mit der wir derzeit im menschlichen und organisatorischen Miteinander Resultate produzieren, die keiner will, in eine Zusammenarbeit investieren, die wir eigentlich leben wollen, die uns zufrieden und glücklich macht?


1 Vgl. Schmidt, Christian; Möller, Johannes; Windeck, Peter (2013). Arbeitsplatz Krankenhaus: Vier Generationen unter einem Dach. Deutsches Ärzteblatt. 110 (19): A-928 / B-808 / C-804.
2 Mann, Rudolf (1988). Das ganzheitliche Unternehmen. Bern/München: Scherz. S. 114 f.
3 Glasl, Friedrich ; Lievegoed, Bernard (1993). Dynamische Unternehmensentwicklung. Stuttgart: Freies Geistesleben. S. 70.
4 Mann, 1988, S. 77 ff.
5 Glasl & Lievegoed, 1993, S. 74 und 161.
6 Werner, Götz. W. (2006). Führung für Mündige. Karlsruhe: Universitätsverlag. S. 14.
7 Glasl & Lievegoed, 1993, S. 71 f.
8 Werner, 2006, S. 17.

Dieser Beitrag basiert auf dem im Sommer erscheinenden Buch „Heal Your Hospital. Studierende für neue Wege der Gesundheitsversorgung“ (ISBN: 978-3863212407). Wie sähe ein Gesundheitssystem aus, in dem der Patient im Mittelpunkt steht? Wie können Krankenhäuser und ihre Beschäftigten die Selbstheilungskräfte effektiver stärken? Welches Vergütungssystem erfasst die Qualität medizinischer (Be-)Handlung am besten? Diese und andere Fragen diskutierten Studierende der Universität Witten/Herdecke zwei Semester lang im Rahmen eines interdisziplinären ‚Studium fundamentale‘. Ein AutorInnenteam hat die Ergebnisse wissenschaftlich untermauert und bezieht sie auch auf die eigene Praxis in Gesundheits- und Krankenpflege, Rettungsdienst und anderen Gesundheitsbereichen im In- und Ausland. Das Buch macht deutlich, wie kritisch und kreativ manche Gesundheits-‚Profis‘ von morgen über ihr Berufsfeld denken. Auch wenn nicht alle Visionen Wirklichkeit werden – ‚Heal Your Hospital‘ wirft Schlaglichter auf die Zukunft des Gesundheitswesens.

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